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Anmeldung

Anmeldung SPZ

Mo. - Do.: 08:30 - 11:30 Uhr
Tel.: 02166 394-2681

Folgende Unterlagen werden für die Anmeldung des Kindes benötigt:

  • Name des Elternteiles, Adresse und Telefonnummer
  • Name und Geburtsdatum des Kindes
  • Krankenkasse und Versicherter
  • Überweisungsgrund/Vorstellungsgrund (z.B. Schlafstörungen, Fütterschwierigkeit, vermehrtes Schreien)

Wichtig: Es muss das Einverständnis vom Kinderarzt oder Neurologen zur Anmeldung im SPZ vorliegen!

Folgende Unterlagen werden für den 1. Termin im SPZ benötigt:

  • Krankenkassenkarte des Kindes
  • Überweisung des Kinderarztes oder Neurologen
  • Überweisungsgrund/Vorstellungsgrund (z.B. Schlafstörungen, Fütterschwierigkeit, vermehrtes Schreien)
  • Vorsorgeheft
  • Befundberichte (bisher durchgeführte Untersuchungen vom Kind - wie z.B. vom Ergotherapeuten, Logopäden, Frühförderstelle usw.)
  • Entwicklungsbericht vom Kindergarten bzw. Zeugnisse aus der Schule

Anmeldeformular

Sehr geehrte Eltern,

Sie möchten Ihr Kind zur Untersuchung in unserem Sozialpädiatrischen Zentrum anmelden. Um erste Informationen über die Lebenssituation Ihres Kindes zu erhalten füllen Sie bitte den nachfolgenden Fragebogen aus.

Ihr Kind wird erst nach Rücksendung der Anmeldebeteiligung und der Einverständniserklärung (beider Erziehungsberechtigten) auf die Warteliste gesetzt. Nach der Sichtung der Anmeldedaten erhalten Sie weitere Informationen zur Terminvergabe per Post.

Ist Ihr behandelnder Kinderarzt über die Vorstellung ihres Kindes im SPZ informiert und einverstanden?

Ihr Kinderarzt muss bitte das Formular "Anmeldebeteiligung" ausfüllen und uns vorab zukommen lassen.
Download Formular "Anmeldebeteiligung"

Sie müssen bitte das Formular "Einverständnis für eine Diagnostik und Beratung im Sozialpädiatrischen Zentrum" ausfüllen und uns vorab zukommen lassen.
Download Formular "Einverständnis für eine Diagnostik und Beratung im Sozialpädiatrischen Zentrum"

Eine Vorstellung im SPZ kann nur mit einer Überweisung vom behandelnden Arzt des Kindes erfolgen. Zum Ersttermin im SPZ muss eine zum Quartal gültige Überweisung mitgebracht werden. Zu diesem Termin bringen Sie bitte auch die Krankenkassenkarte des Kindes mit.

Geschlecht Ihres Kindes:*




Das Kind lebt bei:

Da das Kind bei Pflegeeltern lebt, müssen die drei Dokumente „Schweigepflichtsentbindung, Anschreiben Vormund, Einverständniserklärung für Fotoaufnahmen“ vom Sorgeberechtigten/Vormund ausgefüllt und vorab zugeschickt/ gemailt werden.

Download der Dokumente

Schweigepflichtsentbindung
Anschreiben Vormund
Einverständniserklärung für Fotoaufnahmen
Diese Dokumente als Zip

Das Kind hat Kontakt zu:

Das Sorgerecht:









Hatten Sie schon einmal Kontakt zum Jugendamt?


Weshalb stellen Sie Ihr Kind bei uns vor? Familienstand der leiblichen Eltern







Familienstand der Erwachsenen, bei denen das Kind lebt:








Gibt es Erkrankungen in der leiblichen Familie
(Behinderungen, Epilepsie, Lernstörungen, andere)?



Angaben zur Entwicklung Besonderheiten in der Schwangerschaft:






Schwangerschaftswoche
Gramm
Zentimeter
Zentimeter


Geburt
Aufenthalt in einer Klinik nach der Geburt?
Form der Ernährung als Baby?
Monaten
Monaten
Monaten
Monaten



Jahren
Jahren

Belastungen oder Ereignisse im Leben Ihres Kindes*

Prozentangaben / Buchstaben

Wo und durch wen wurde Ihr Kind bisher untersucht oder behandelt
Wie wurde/wird Ihr Kind betreut?
Heimunterbringen / Fremdunterbringung Andere Ereignisse oder Belastungen, die in der Entwicklung Ihres Kindes eine Rolle spielten (z.B. Erkrankungen, Trennung, Tod, Missbrauch, Frauenhaus, Heim, Adoption)?
Welche Interessen hat Ihr Kind?
Wieviel Zeit am Tag hat Ihr Kind Medienkonsum (z.B. TV, Handy, Pc)
Welche festen Freizeitaktivitäten hat Ihr Kind?
Was kann Ihr Kind gut?
Welche Erwartungen bzw. Wünsche haben Sie an Unser SPZ
In welchen Bereichen wünschen Sie Veränderungen bei Ihrem Kind





Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben, vermietet oder verkauft! Wir verpflichten uns, die Privatsphäre aller Personen zu schützen, die unsere Website benutzen, und die persönlichen Daten, die diese uns überlassen, vertraulich zu behandeln. Die Verbindung ist über eine 256-Bit Verschlüsselung (SSL) gesichert.


Vielen Dank für Ihr Vertrauen und Ihre Mitarbeit.
Ihr SPZ-Team

Falls Sie Schwierigkeiten mit dem Ausfüllen des Formulars haben und die Anmeldung auf dem Postweg nutzen wollen, oder die Inhalte vorab mit Angehörigen besprechen wollen, können Sie sich hier das gesamte Formular als PDF downloaden.
Download Formular "Anmeldung zur Untersuchung in unserem Sozialpädiatrischen Zentrum"

Kontakt

Elisabeth-Krankenhaus Rheydt
Sozialpädiatrisches Zentrum
Hubertusstraße 100
41239 Mönchengladbach
Telefon 02166 394-2681
Telefax 02166 394-2729

Anmeldung
Montag bis Donnerstag
08:30 - 11:30 Uhr

Auszeichnungen & Zertifizierungen

 

Qualitätsbericht (ca. 2,6 MB)

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