Sie möchten Ihr Kind zur Untersuchung in unserem Sozialpädiatrischen Zentrum anmelden. Um erste Informationen über die Lebenssituation Ihres Kindes zu erhalten füllen Sie bitte den nachfolgenden Fragebogen aus.
Ihr Kind wird erst nach Rücksendung der Anmeldebeteiligung und der Einverständniserklärung (beider Erziehungsberechtigten) auf die Warteliste gesetzt. Nach der Sichtung der Anmeldedaten erhalten Sie weitere Informationen zur Terminvergabe per Post.
Ist Ihr behandelnder Kinderarzt über die Vorstellung ihres Kindes im SPZ informiert und einverstanden?
Geschlecht Ihres Kindes:*
Das Kind lebt bei:
Das Kind hat Kontakt zu:
Das Sorgerecht:
Hatten Sie schon einmal Kontakt zum Jugendamt?
Weshalb stellen Sie Ihr Kind bei uns vor?
Familienstand der leiblichen Eltern
Familienstand der Erwachsenen, bei denen das Kind lebt:
Gibt es Erkrankungen in der leiblichen Familie
(Behinderungen, Epilepsie, Lernstörungen, andere)?
Angaben zur Entwicklung
Besonderheiten in der Schwangerschaft:
Schwangerschaftswoche
Gramm
Zentimeter
Zentimeter
Geburt
Aufenthalt in einer Klinik nach der Geburt?
Form der Ernährung als Baby?
Monaten
Monaten
Monaten
Monaten
Jahren
Jahren
Belastungen oder Ereignisse im Leben Ihres Kindes*
Wo und durch wen wurde Ihr Kind bisher untersucht oder behandelt
Wie wurde/wird Ihr Kind betreut?
Heimunterbringen / Fremdunterbringung
Andere Ereignisse oder Belastungen, die in der Entwicklung Ihres Kindes eine Rolle spielten (z.B. Erkrankungen, Trennung, Tod, Missbrauch, Frauenhaus, Heim, Adoption)?
Welche Interessen hat Ihr Kind?
Wieviel Zeit am Tag hat Ihr Kind Medienkonsum (z.B. TV, Handy, Pc)
Welche festen Freizeitaktivitäten hat Ihr Kind?
Was kann Ihr Kind gut?
Welche Erwartungen bzw. Wünsche haben Sie an Unser SPZ
In welchen Bereichen wünschen Sie Veränderungen bei Ihrem Kind
Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben, vermietet oder verkauft! Wir verpflichten uns, die Privatsphäre aller Personen zu schützen, die unsere Website benutzen, und die persönlichen Daten, die diese uns überlassen, vertraulich zu behandeln. Die Verbindung ist über eine 256-Bit Verschlüsselung (SSL) gesichert.
Vielen Dank für Ihr Vertrauen und Ihre Mitarbeit.
Ihr SPZ-Team
Falls Sie Schwierigkeiten mit dem Ausfüllen des Formulars haben und die Anmeldung auf dem Postweg nutzen wollen, oder die Inhalte vorab mit Angehörigen besprechen wollen, können Sie sich hier das gesamte Formular als PDF downloaden.
Download Formular "Anmeldung zur Untersuchung in unserem Sozialpädiatrischen Zentrum"
