Zur Behandlung des Prostatakrebses stehen zahlreiche Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, angefangen von der Option nichts zu tun über "Beobachten und Abwarten" (watchful waiting) und "aktives Beobachten" (Active Surveillance), Operation und Strahlenbehandlung bis zu Hormon- und Chemotherapie. Ist der Prostatakrebs auf die Vorsteherdrüse begrenzt, so ist meist eine Heilung möglich. Neben der Active Surveillance stehen hierfür insbesondere die Operation und die Strahlentherapie zur Verfügung.
Active Surveillance (aktives Beobachten)
In Abhängigkeit des Tumorstadiums, des PSA-Wertes und des Gleason-Scores wird der Patient über die jeweils beste Behandlung beraten. Bei niedrigem Risiko (kleiner organbegrenzter einseitiger Tumor und PSA-Wert < 10 ng/ml und Gleason-Score ≤ 6) ist beispielsweise eine Active Surveillance (aktives Beobachten) möglich. Bei erhöhtem Risiko stehen die Operation und die Strahlentherapie, die beide die Heilung vom Krebs zu Ziel haben, zur Verfügung. Active Surveillance setzt eine enge Überwachung des Tumors mit regelmäßigen Kontroll-Gewebeproben voraus, so dass der Zeitpunkt nicht verpasst wird, zu dem noch eine Heilung – meist mittels Radikaloperation - möglich ist.
Bei der Operation werden die Prostata und beide Samenbläschen komplett entfernt. Meist werden auch die regionalen Lymphknoten im kleinen Becken mit entfernt, da die mikroskopische Untersuchung des Lymphgewebes eine höhere Aussagekraft besitzt als bildgebende Verfahren, wie beispielsweise Ultraschall. Die Operation kann auf verschiedene Arten durchgeführt werden, die sich hauptsächlich durch den Zugangsweg unterscheiden: Retropubisch über Unterbauchschnitt, perineal über Dammschnitt (zwischen Hodensack und After), laparoskopisch und roboterassistiert laparoskopisch. Über die Vor- und Nachteile der verschiedenen Methoden wird der Patient informiert. Unbestritten gilt: Die Ergebnisse der Operation sind mehr vom Operateur als von der Methode abhängig. Die Erfolgsraten der Operation sind bei vollständiger Entfernung des Krebses sehr gut, die Risiken betreffen insbesondere die Lebensqualität. Harninkontinenz und erektile Dysfunktion treten unmittelbar nach der Operation häufig vorübergehend auf und bessern sich deutlich in den Wochen und Monaten danach und sind auch vom Lebensalter des Patienten abhängig. Daneben bestehen die allgemeinen Operationsrisiken.
Auch die Strahlentherapie kann auf verschiedene Art und Weise durchgeführt werden. Man unterscheidet die sogenannte innere von der äußeren Bestrahlung. Bei der ersten Methode werden entweder radioaktive reiskorngroße Seeds zum Verbleib in die Prostata eingebracht (LowDoseRate-Brachytherapie, „Spickung“) oder ein radioaktiver Strahler wird vorübergehend eingeführt und wieder entfernt (HighDoseRate-Brachytherapie, „Afterloading“). Dagegen wird bei der externen Strahlentherapie die Prostata mit einem Linearbeschleuniger „von außen“ bestrahlt. In allen Fällen soll das Krebsgewebe durch Strahlung zerstört werden. Vorteilig ist die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung, nachteile sind Nebenwirkungen wie Durchfall und Verdauungsstörungen, die allerdings auch bleibend sein können (Radioproktitis). Auch Störungen der Harnblasenfunktion (Radiozystitis) und der erektilen Funktion sind möglich.
Sofern bei Diagnosestellung bereits eine Metastasierung des Prostatakrebses vorliegt, so ist meist eine Heilung nicht mehr möglich. Dennoch kann mittels Hormon- und Chemotherapie noch für viele Jahre eine effektive Therapie durchgeführt werden.
Der Prostatakrebs ist stark hormonabhängig. Durch Entzug des männlichen Geschlechtshormons Testosteron, der meist medikamentös (LHRH-Analoga-Gabe) und seltener durch die chirurgische Kastration (Orchiektomie beidseits), durchgeführt wird, kommt es zu einer (gewünschten) deutlichen Absenkung der Konzentration des Testosterons im Blut bis in den sogenannten Kastrationsbereich. Man „entzieht dem Krebs die Nahrung“. Dadurch kommt es zu einem deutlichen Rückgang oder auch vorübergehenden Stillstand der Krebserkrankung. Der Patient hat dann oft über viele Monate keine krebsbedingten Beschwerden mehr. Eine zweite medikamentöse Behandlungsform der Hormontherapie ist Gabe von Antiandrogenen, die die Testosteronrezeptoren im Körper blockieren. Die Erstlinie der Hormontherapie besteht aus einer dieser beiden genannten Möglichkeiten der Hormonbehandlung, die Zweitlinie aus der Kombination aus LHRH-Analogon- und gleichzeitige Antiandrogengabe. Nebenwirkungen der Hormontherapie sind Hitzewallungen, erektile Dysfunktion, Blutarmut, Depression, Muskelabbau, Osteoporose und weitere. Die Hormontherapie hat allerdings auch einen weiteren entscheidenden Nachteil: Sie wirkt meist nur zeitlich begrenzt, das heißt, nach Jahren kommt es wegen einer sogenannten Kastrationsresistenz des Krebses zu einem Fortschreiten der Erkrankung.
Die Kastrationsresistenz macht häufig die Anwendung einer Chemotherapie erforderlich. Die Präparate Docetaxel und Cabazitaxel haben beim Prostatakrebs eine nachgewiesene Wirksamkeit. Oft kann diese Chemotherapie ambulant verabreicht werden und ermöglicht dem Patienten weitere Monate des Überlebens. Die Nebenwirkungen halten sich meist in einem erträglichen Maß. Schreitet dann die Tumorerkrankung trotz Chemotherapie weiter fort, so steht eine sogenannte Drittlinien-Hormontherapie zur Verfügung.
Diese Therapieform, die auch vor einer Chemotherapie durchgeführt werden kann, ist mit den Medikamenten Enzalutamid oder Abirateron ebenfalls relativ gut verträglich und kann weitere beschwerdearme Monate ermöglichen. Sind alle Therapieformen ausgeschöpft, so bleibt die Palliativtherapie, die lediglich Symptome lindert und die Lebensqualität möglichst lang erhalten soll.
Neben Medikamenten, wie beispielsweise Bisphosphonate und Morphine kann auch eine Schmerzbestrahlung oder die Verabreichung von Radioisotopen zum Erreichen von Schmerzfreiheit sinnvoll sein. Daneben sind alle Möglichkeiten zur Verbesserung oder zum Erhalt der Lebensqualität sinnvoll, beispielweise auch Physiotherapie und andere.
Andere Behandlungsformen sind teilweise noch experimentell, teilweise nicht überall verfügbar oder es fehlen noch ausreichende Langzeituntersuchungen werden deshalb hier nicht dargestellt, wie beispielsweise hochintensiver fokussierter Ultraschall, Protonentherapie, die fokale Therapien, wie Irreversible Elektroporation und weitere.
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Elisabeth-Krankenhaus Rheydt
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